保留学籍声明
尊敬的 [学校名称] 学籍管理部门：
您好！
我是 [姓名]，性别 [你的性别]，身份证号为 [具体身份证号码]，于 [入学时间] 考入本校 [所在院系][专业][具体年级] 学习。
现因 [阐述申请保留学籍的详细原因，例如因身体原因需长期休养、获得重要实习或工作机会、参与科研项目等]，我经过慎重考虑并与家人充分沟通后，决定申请保留学籍 [X] 年 / 学期，保留学籍期限自 [开始日期] 起至 [结束日期] 止。
在保留学籍期间，我承诺遵守国家法律法规以及学校的各项规章制度，不会以本校学生身份参与任何校内活动，也不会对学校的正常教学秩序造成干扰。同时，我将自行承担在此期间的一切个人行为后果和责任。
为了顺利完成学业，我已制定了详细的学习计划，待保留学籍期满，我将按时申请复学，在复学后尽快适应学校生活，努力完成学业任务，不辜负学校和老师的期望。
现特向学校提交保留学籍声明，恳请学校批准我的申请。我深知保留学籍是一项严肃的决定，我会珍惜这次机会，妥善安排好个人事务，以积极的态度迎接复学后的学习生活。
如有需要，我愿意随时配合学校提供相关证明材料或进行进一步的沟通说明。
申请人：[你的姓名] [联系电话] [申请日期]